Sus mecanismos de acción, los efectos sobre los sistemas cardiovascular y
nervioso central. La dependencia y su tratamientos disponibles.
Introducción
La nicotina, un alcaloide derivado de las hojas de plantas de tabaco
(Nicotiana tabacum y Nicotiana rustica) es el agente adictivo primaria
de los productos del tabaco.
1, 2 Hay diferentes formas de
administración como fumar cigarrillos, mascar tabaco, humedecer tabaco
en la boca, la inhalación de tabaco seco a través de la nariz, inhalar
el humo de una pipa de agua y la inhalación de vapores de un cigarrillo
electrónico.
3-6
Puede ser difícil diferenciar los efectos de la nicotina de las
muchas otras sustancias tóxicas que estos productos también contienen.
En este artículo revisamos los efectos farmacológicos de la nicotina,
pero no vamos a revisar los efectos nocivos conocidos de los
cigarrillos, en los que son principalmente las toxinas y carcinógenos
contenidos en el humo del tabaco en lugar de la nicotina los que causan
enfermedad y muerte.
7
La nicotina y su farmacología
¿Qué hay en los productos que contienen nicotina?
Los diferentes productos ofrecen distintas dosis de nicotina y de
otras sustancias tóxicas (véase el cuadro). Al considerar la dosis de
nicotina del tabaco y otros productos, es importante entender la
diferencia entre el contenido de nicotina del producto (la cantidad de
nicotina contenida en el producto, ya sea en peso de tabaco o en una
unidad de uso de, por ejemplo, un cigarrillo) y la dosis sistémica de la
nicotina entregada al usuario (la cantidad absoluta de nicotina
absorbida por el usuario).
6
Absorción, distribución y excreción
La distribución y la eliminación de la nicotina varían según el método de administración.
13
Cuando el humo del tabaco llega a las pequeñas vías respiratorias y a
los alvéolos de los pulmones, la nicotina se absorbe rápidamente;
aproximadamente el 25% de la nicotina que se inhala al fumar alcanza el
torrente sanguíneo, y llega al cerebro en 15 segundos.
14, 15
Las concentraciones de nicotina en la sangre se elevan gradualmente
con el uso de tabaco sin humo y tienden a alcanzar una meseta después de
aproximadamente 30 minutos.
14 Mientras que la vida media de
eliminación de la nicotina es de alrededor de 2-3 horas, tiene una vida
media terminal muy larga de 20 horas o más, lo que refleja la liberación
lenta de la nicotina de los tejidos del cuerpo.
14
Si se traga la nicotina, se somete a metabolismo de primer paso en el
hígado, se reduce la biodisponibilidad en general, los productos de
reemplazo de la nicotina se formulan para la absorción a través de la
mucosa oral o nasal (goma de mascar, pastillas, comprimidos
sublinguales, inhalador / inhalador, aerosol) o la piel (parches
transdérmicos).
8
La actividad del receptor
La nicotina es una amina terciaria que consta de una piridina y un
anillo de pirrolidina, que se une a los receptores colinérgicos
nicotínicos (nAChR), lo que resulta en la liberación de dopamina y otros
neurotransmisores, como la noradrenalina (norepinefrina), acetilcolina,
serotonina, ácido gamma-aminobutírico, glutamato y endorfinas.
13
Fumar cigarrillos de manera habitual (pero no la administración de
nicotina) reduce la actividad cerebral de la monoaminooxidas A o B (MAOA
y MAOB), lo que aumenta los neurotransmisores monoaminérgicos, como la
dopamina y la noradrenalina en las sinapsis de la monoamina oxidasa A y,
aumenta los efectos de la nicotina contribuyendo a la adicción
13.
Con la exposición repetida a la nicotina se desarrolla tolerancia a
algunos de sus efectos, con un aumento en el número de sitios de unión
de nAChR en el cerebro, se cree que representa la regulación en
respuesta a la desensibilización de la nicotina mediada por receptores.
13
La nicotina también activa los nAChR de la médula suprarrenal que
conducen a la liberación de adrenalina (epinefrina) y de endorfina beta,
lo que puede contribuir a los efectos sistémicos de la nicotina.
16
"Los
cigarrillos y muchos otros productos de tabaco han sido diseñados y
comercializados específicamente para mejorar el desarrollo y
mantenimiento de la adicción"
Los efectos negativos de la nicotina
Dependencia
La adicción a la nicotina surge de una combinación de factores
genéticos, ambientales y farmacológicos, pero las características del
sistema de suministro de nicotina también son de crucial importancia;
por ejemplo, los cigarrillos son el producto de tabaco más adictivo.
6
Un informe publicado por el Real Colegio de Médicos señala que "los
cigarrillos y muchos otros productos de tabaco han sido diseñados y
comercializados específicamente para mejorar el desarrollo y
mantenimiento de la adicción", mientras que "productos de nicotina
medicinales están diseñados y comercializados para minimizar su
potencial de adicción".
6
La
abstinencia de nicotina quita la" recompensa "de
la droga y conduce a la irritabilidad, depresión, inquietud, ansiedad,
dificultad para concentrarse, aumento del hambre y de la alimentación,
insomnio y el deseo que puede conducir a la recaída.
13
Las tasas de éxito en los intentos de dejar productos que contienen
nicotina varian, siendo generalmente más bajos para los cigarrillos (en
torno al 10-11% cuando se utiliza el chicle de nicotina, parches de
nicotina, bupropión o vareniclina para asistir a intentos de abandono), y
superior para el tabaco sin humo (en torno al 19% el uso de bupropión,
21% usando pastilla de nicotina, 26% utilizando parche de nicotina, 27%
utilizando el chicle de nicotina o 33% usando vareniclina).3
Esto puede ser debido a diferencias en la farmacocinética (por
ejemplo, fumar cigarrillos produce picos y valles significativos en las
concentraciones), a la presencia de sustancias sin nicotina en el tabaco
con potencial de dependencia, y a los aspectos conductuales y
sensoriales de uso del producto (por ejemplo, los elementos sociales de
uso del producto, el sabor y el olor).
3
Se ha expresado preocupación por la posibilidad de la
adicción
a la terapia de reemplazo de nicotina en aerosoles nasales,
especialmente los que tienen la absorción más rápida, por lo que es
probable que sean la formulación medicinal de nicotina más adictiva.
6
La goma, inhaladores y pastillas tienen perfiles farmacocinéticos
similares y también proporcionan un cierto grado de refuerzo positivo,
aunque mucho menos que un cigarrillo.
El chicle de nicotina tiene cierto riesgo de dependencia y algunas
personas tienen dificultades para detener uso.6 Los ensayos clínicos de
chiles de nicotina mostraron un uso prolongado a los 12 meses después de
dejar de fumar en el 9-22% de los usuarios, y para el spray nasal de
nicotina en 32-43% de los individuos, aunque el uso sostenido de los
productos auto-adquiridos es mucho menor.
6 Los parches de
nicotina producen una liberación de nicotina lenta, generando poco o
ningún refuerzo positivo, por lo que la dependencia
no parece ser un problema con el uso de estos productos.
Cáncer
La nicotina
no es un carcinógeno directo; los estudios en animales sugieren que puede ser un promotor de tumores, pero esto no se ha establecido en seres humanos.
13 No hay evidencia de que la nicotina medicinal sea carcinogénica.
6
Enfermedad cardiovascular
La nicotina es un fármaco simpaticomimético que libera catecolaminas,
aumenta la frecuencia cardiaca y la contractilidad cardíaca, cutánea y
contrae los vasos sanguíneos coronarios, aumenta transitoriamente la
presión sanguínea, reduce la sensibilidad a la insulina, puede agravar o
precipitar la diabetes, y puede contribuir a la disfunción endotelial.
13
Ha sido sugerido que tales efectos sobre el sistema cardiovascular
podrían promover la aterogénesis y precipitar eventos isquémicos agudos
en personas con enfermedad arterial coronaria en una revisión
sistemática (15 ensayos, 11 074 participantes).
13
Problemas en el embarazo
Los presuntos efectos adversos de la nicotina en la reproducción de la
incluyen neuroteratogenicidad fetal.13 Si la abstinencia de la nicotina
no es posible durante el embarazo, se considera menos peligrosa la
terapia de reemplazo que fumar cigarrillos.
6,13 Sin embargo,
los datos disponibles sobre la seguridad de terapia de reemplazo durante
el embarazo procede de ensayos clínicos limitados y se requieren más
estudios de vigilancia posterior a la comercialización.
6
Efectos no deseados de la terapia de reemplazo
- Chicle de nicotina: hipo, trastornos gastrointestinales, dolor en la mandíbula y problemas bucodentales.
- Inhaladores: irritación de la garganta, tos y ardor oral.
- Aerosoles nasales: irritación y secreción nasal.
- Aerosoles orales: hipo e irritación de la garganta.
- Parches: sensibilidad e irritación de la piel.
- Tabletas sublinguales: hipo, ardor y picazón en la boca, dolor de garganta, tos, labios secos y úlceras orales.8
Sin embargo, en general, los efectos locales de la terapia de reemplazo tienden a ser leves y transitorios.
6
Envenenamiento
El envenenamiento, que puede ser mortal, con la nicotina se ha producido
ya sea por intento de suicidio deliberado o por accidente, relativos a
los plaguicidas que contienen nicotina o en niños pequeños que la comen.
18 19
El envenenamiento relacionado con los cigarrillos electrónicos implica
el líquido que contiene nicotina que se utiliza en los dispositivos y
puede ocurrir por ingestión, inhalación o absorción a través de la piel o
eyes.
9,19
Los síntomas de sobredosis de la terapia de reemplazo son los de una
intoxicación aguda por nicotina e incluyen náuseas, vómitos, aumento de
la salivación, dolor abdominal, diarrea, insuficiencia respiratoria,
palidez, sudoración, dolor de cabeza, mareos, temblor, confusión mental,
audición o visión perturbadas y debilidad marcada; en altas dosis,
estos síntomas pueden ser seguidos por hipotensión, pulso rápido o débil
o irregular, dificultad para respirar, postración, colapso circulatorio
y convulsiones generales, y pueden ser mortales, sobre todo en los
niños pequeños.
20,21
La reducción de daños con la terapia de reemplazo
Cuando se proporciona la nicotina a través de la terapia de reemplazo,
el usuario evita aproximadamente 4,000 otras sustancias tóxicas que se
inhalan con la nicotina al fumar tabaco.
10 Los niveles de
nicotina en esos productos son mucho menores que en el tabaco, y la
forma en que estos productos liberan la nicotina hace que sean menos
adictivos que fumar cigarrillos.
7
La gente puede usar un producto por su cuenta o una combinación de
diferentes productos; por ejemplo, los de acción rápida (chicles,
pastillas) tratan mejor con el deseo inmediato, mientras que los
productos de acción prolongada (parche) proporcionar un suministro
estable de nicotina.
7 Aunque la nicotina en sí tiene el
potencial de causar daño, es mucho menos dañino que el humo del tabaco,
por lo que aunque se prefiere la completa abstinencia de la nicotina, el
riesgo para la salud del uso de la terapia de reemplazo es menor que el
riesgo de continuar fumando.
8
Los medicamentos de nicotina actúan sobre los nAChRs para imitar o
sustituir los efectos de la nicotina del tabaco, facilitar el abandono
del tabaco por el alivio de los síntomas de abstinencia, el refuerzo
positivo (particularmente para formulaciones de rápida entrega tales
como spray nasal y en menor medida inhaladores y pastillas; menos para
parches, que liberan nicotina gradualmente y producen niveles de
nicotina sostenidos durante todo el día), y desensibilizar los
receptores nicotínicos, lo que si una persona deja de fumar con terapia
de reemplazo, el cigarrillo es menos satisfactorio y la persona es menos
probable que se reanude el hábito.
13
Los productos que contienen nicotina tienen la autorización de
comercialización para uso como ayudar a dejar de fumar y para la
reducción de daños del tabaco de un organismo regulador (Medicamentos y
Productos Sanitarios Agencia Reguladora [MHRA] o la Agencia Europea de
Medicamentos [EMA]). Dicha autorización, proporciona la seguridad de que
se han evaluado la eficacia y seguridad y que se fabrican con
estándares de calidad coherentes.
7
Se han demostrado en ensayos que es seguro usar esta terapia de
reemplazo durante al menos 5 años, e incluso el uso de por vida será
considerablemente menos nocivo que fumar.
7 Las formas
disponibles comercialmente (goma, parches transdérmicos, aerosoles
nasales, inhaladores y comprimidos / pastillas) puede ayudar a las
personas que hacen un intento de abandono para aumentar sus
posibilidades de dejar de fumar con éxito .
Una revisión sistemática (117 ensayos, 51 265 participantes) evaluó
el resultado de dejar de fumar en ≥6 meses de seguimiento con terapia de
reemplazo en comparación con el placebo y mostró una mayor abstinencia
para cualquier forma de esta terapia en relación con el grupo control
(4704/27 258 [17%] vs. 2466/24 007 [10%]; riesgo combinada ratio [RR]
1,60; IC del 95%: 1,53 a 1,68).
8
El reducir el consumo usando los productos de reemplazo también ayuda a evitar el t
abaquismo compensatorio (inhalar más profundamente o fumar más de cada cigarrillo para compensar fumar menos cigarrillos).
7
En otra revisión sistemática (9 ensayos, 3429 participantes), hubo un
efecto estadísticamente significativo de la terapia de reemplazo en la
probabilidad de reducir el consumo de cigarrillos en un 50% o más por lo
menos 6 meses a partir de la línea de base en comparación con el
placebo o la reducción sin ayuda (226/1767 [13%] frente a 119/1662 [7%];
RR 1,72; IC del 95%: 1,41 a 2,10).
11
Efectos positivos postulados de la nicotina
Las personas que fuman dicen percibir efectos positivos como el placer,
la excitación, la relajación y la mejora del rendimiento cognitivo, así
como el alivio del afecto negativo, la tensión y ansiedad.
14,16
¿Hasta qué punto estas "recompensas" de fumar son causadas por el
alivio de los síntomas de abstinencia o por un efecto de aumento
intrínseco de la nicotina no resulta claro.
14
Las pruebas objetivas que evalúan el tiempo de reacción, memoria
verbal y procesamiento espacial no muestran diferencias entre los
fumadores, no fumadores y ex fumadores, por lo que puede concluirse que
la nicotina no tiene un efecto específico sobre el rendimiento.
22
El bienestar psicológico, medido mediante el cuestionario general de
Salud, que es peor entre los fumadores que entre ex fumadores o no
fumadores y tiene una respuesta clara vinculada la dosis, se demostró
que los grandes fumadores se sienten
peor.
22
Del mismo modo, el cuestionario de
malestar mostró
una progresión creciente del descontento con el número de cigarrillos
fumados; los puntajes de malestar cayeron entre los que dejaron de
fumar, se mantuvieron altos en los que continuaron fumando y fueron los
más altos de todos en los que aumentaron el consumo.
22 Estos hallazgos no apoyan la idea de que fumar aumente el estado de ánimo o la performance.
22
Aunque las revisiones sistemáticas han evaluado la nicotina como un tratamiento para la enfermedad de Alzheimer
1, la esquizofrenia
15 o la enfermedad de Parkinson
23, los ensayos han sido pequeños y los resultados no son concluyentes.
La
colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crónica del colon y es en gran medida una enfermedad de no fumadores y de ex fumadores.
24
Reportes anecdóticos muestran que los fumadores intermitentes pueden
experimentar una mejoría en los síntomas, mientras que los fumadores y
no fumadores con colitis ulcerosa que empiezan a fumar podrían ir hacia
la remisión.
24
En una revisión sistemática, después de 4-6 semanas de tratamiento,
más personas remitieron con la nicotina transdérmica que con placebo (OR
2,56; IC del 95%: 1,02 a 6,45, 2 ensayos, 141 participantes), pero no
en comparación con el tratamiento estándar (prednisona oral o
mesalamina: OR 0,90; IC del 95%: 0,12 a 6,94, 3 ensayos, 129
participantes) 0.24 Los pacientes tratados con nicotina fueron
significativamente más propensos a retirarse debido a eventos adversos,
incluyendo mareos, náuseas y dermatitis de contacto (OR 5,82, IC 95%
1,66-20,47).
24
Conclusión
La nicotina es una sustancia adictiva contenida en los cigarrillos,
tabaco sin humo, pipas de agua, cigarrillos electrónicos y la terapia de
reemplazo de nicotina. Los efectos nocivos del tabaco son bien
conocidos, pero los efectos específicos de la nicotina son difíciles de
separar de los efectos de los muchos otros componentes nocivos del humo
del cigarrillo.
La actividad simpaticomimética de la nicotina afecta la frecuencia
cardiaca y la contractilidad, contrae los vasos sanguíneos coronarios y
cutáneos, aumenta transitoriamente la presión sanguínea, reduce la
sensibilidad a la insulina, puede agravar o precipitar la diabetes y
puede contribuir a la disfunción endotelial.
Los envenenamientos y muertes se han reportado entre las personas que
comen los cigarrillos; por ingestión, inhalación o absorción a través
de la piel o los ojos de líquido de cigarrillos electrónicos; o de una
sobredosis de terapia de reemplazo.
Los productos que contienen nicotina con licencia son una forma
segura y eficaz de reducir la cantidad de personas que fuman o de
ayudarles a dejar de fumar.
Se han sugerido efectos positivos para la nicotina en la colitis
ulcerosa en comparación con el placebo, pero no en comparación con la
terapia estándar, y fueron reportados más efectos adversos entre los que
utilizan nicotina. La evidencia es insuficiente para apoyar los efectos
positivos para la salud de la nicotina.
fuente:
intramed
